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          大病保險改革提速 上海樣本探路管理型醫療模式

          2015年03月30日09:04  來源:上海證券報

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            保險業新“國十條”中對大病保險制度發出大力扶持的信號。經過兩年的運行,大病保險制度已經從試點起步階段開始進入全面推開階段,成為醫改中的一大亮點。其中以上海為樣本的“管理型醫療”模式,自今年落地以來便備受關注。

            之所以被視為樣本,是因為與其他省市相比,上海城鄉居民大病保險方案在病種保障模式、醫療管理等方面形成了特色。并且根據上海實際情況,不采取先試點、后推廣的做法,而是從一開始即在全市范圍內全面推開,實行大病保險市級統籌。

            記者近日從上海保監局、上海保險同業公會了解到,“上海特色”主要體現在:與我國大病保險制度普遍采用的費用補償方式不同,上海根據自身醫療保障水平及各方面實際情況,創新采用了按病種補償方式:主要針對重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤與部分精神病等四類常見大病,按自費部分的50%進行報銷賠付。據了解,隨著醫改不斷深入,上海大病保險覆蓋的病種也將不斷拓展。

            引入“管理型醫療”進行控費,也是上海大病保險制度的另一大特色,即商業保險機構作為第三方,以費用為切入點,介入醫療過程管理。如針對新農合居民,在大病報銷范圍的病人就診時,商業保險公司會在病人進行初步檢查后,在充分尊重醫生治療決定權基礎上,為患者出具一份第三方醫療告知單,確保患者的知情權。這一方面可規范醫療行為,提高資金使用效率;另一方面也有效減少醫患之間的信息不對稱。

            據了解,上海城鄉居民大病保險資金實行全市統籌,資金分別從居民醫保基金和新農合基金中按照規定標準劃撥籌集,籌資標準暫定為當年居民醫保基金和新農合基金籌資總額的3%左右。遵循“收支平衡、保本微利”的原則,上海大病保險對年度資金盈虧情況進行風險調節,按籌資總額的5%設定盈虧平衡點,年度結余超過盈虧平衡點的部分返還基金,若出現虧損,經審核后,在下一年度統籌解決。

            根據此前公開招標,中國人壽上海分公司、平安養老險上海分公司、人保財險上海分公司、太保人壽上海分公司聯合承接城鎮居民大病保險業務;平安養老險上海分公司、中國人壽上海分公司承接新農合大病保險業務。

            另據記者了解,上海還將探索城鄉居民大病保險與家庭醫生制度有效銜接,由家庭醫生對簽約居民實施醫療費用管理。通過機制轉換來引導衛生資源合理分配,助推構建一、二、三級醫療機構分工合理、協作密切的醫療衛生服務體系。

          文章關鍵詞:大病;醫療行為;人保財險;保險資金;上海保險 責編:趙心瑗
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