映象財經

　　保險業新“國十條”中對大病保險制度發出大力扶持的信號。經過兩年的運行，大病保險制度已經從試點起步階段開始進入全面推開階段，成為醫改中的一大亮點。其中以上海為樣本的“管理型醫療”模式，自今年落地以來便備受關注。

　　之所以被視為樣本，是因為與其他省市相比，上海城鄉居民大病保險方案在病種保障模式、醫療管理等方面形成了特色。并且根據上海實際情況，不采取先試點、后推廣的做法，而是從一開始即在全市范圍內全面推開，實行大病保險市級統籌。

　　記者近日從上海保監局、上海保險同業公會了解到，“上海特色”主要體現在：與我國大病保險制度普遍采用的費用補償方式不同，上海根據自身醫療保障水平及各方面實際情況，創新采用了按病種補償方式：主要針對重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤與部分精神病等四類常見大病，按自費部分的50%進行報銷賠付。據了解，隨著醫改不斷深入，上海大病保險覆蓋的病種也將不斷拓展。

　　引入“管理型醫療”進行控費，也是上海大病保險制度的另一大特色，即商業保險機構作為第三方，以費用為切入點，介入醫療過程管理。如針對新農合居民，在大病報銷范圍的病人就診時，商業保險公司會在病人進行初步檢查后，在充分尊重醫生治療決定權基礎上，為患者出具一份第三方醫療告知單，確保患者的知情權。這一方面可規范醫療行為，提高資金使用效率；另一方面也有效減少醫患之間的信息不對稱。

　　據了解，上海城鄉居民大病保險資金實行全市統籌，資金分別從居民醫保基金和新農合基金中按照規定標準劃撥籌集，籌資標準暫定為當年居民醫保基金和新農合基金籌資總額的3%左右。遵循“收支平衡、保本微利”的原則，上海大病保險對年度資金盈虧情況進行風險調節，按籌資總額的5%設定盈虧平衡點，年度結余超過盈虧平衡點的部分返還基金，若出現虧損，經審核后，在下一年度統籌解決。

　　根據此前公開招標，中國人壽上海分公司、平安養老險上海分公司、人保財險上海分公司、太保人壽上海分公司聯合承接城鎮居民大病保險業務；平安養老險上海分公司、中國人壽上海分公司承接新農合大病保險業務。

　　另據記者了解，上海還將探索城鄉居民大病保險與家庭醫生制度有效銜接，由家庭醫生對簽約居民實施醫療費用管理。通過機制轉換來引導衛生資源合理分配，助推構建一、二、三級醫療機構分工合理、協作密切的醫療衛生服務體系。