商務部有意闖入啟動已久的新一輪醫療衛生體制改革。

　　3月中，該部向國務院呈交了一份調研報告，指向“以藥養醫”的醫療制度痼疾，請纓參與改革，并闡述了其參與醫改的計劃與實施路徑。

　　報告調研了北京、上海等地零售藥店情況，建議以北京、上海等地作為試點，關閉社區衛生服務中心藥房，允許患者憑處方到社會連鎖藥店自行購藥。

　　事實上，早在2007年，中共十七大報告已明確提出，醫改方向要實現四個分開，即“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”。其中醫藥分開被看作切斷以藥養醫的重要切入點。然而，新一輪醫改啟動至今已有三年，醫藥分開的推進始終阻力重重。

　　一些城市嘗試在醫療機構內部將行醫和賣藥分開。如南京通過藥房“托管”的形式實現醫藥分家，試圖以此遏制醫生為收取藥品回扣開大處方的行為；蕪湖作為首批醫藥分開的試點，一度將市屬八家公立醫院的藥劑科劃歸新成立的“藥品管理中心”，將醫與藥分別核算管理。

　　業界專家指出，上述模式并不治本。要杜絕“以藥養醫”，須將醫院藥房徹底剝離，實施“醫藥分業”，即推動二者徹底分化為兩個不同的行業，讓醫生無法通過開方獲取藥商的回扣。

　　零售藥店從中看到了巨大的市場。2010年起接管藥品流通行業管理工作的商務部，也由此成為力主推動醫藥分業的主力軍。

　　北京醫保全新大藥房總經理李慶福告訴財新記者：“藥店是目前醫療體系中非常邊緣的一個環節。商務部作為藥店流通行業的主管部門，一直都在尋找機會，讓醫藥商業終端做大做強。”

　　商務部出招

　　此次遞交報告并非商務部首次動議醫藥分業。

　　據一位曾參與起草商務部《藥品流通行業“十二五”規劃》的醫藥行業協會人士透露，早在2011年上述規劃的征求意見稿中，商務部已提出醫藥分業，表示要在公立醫院改革和鼓勵社會力量辦醫療機構的新形勢下，借鑒國際經驗，探索醫藥分業。具體措施是推動醫療機構門診藥房社會化，而新建基層醫療機構則不再設置藥房。

　　征求意見稿提出，醫療機構要“允許患者憑處方到藥店購藥”，醫保主管部門要加快賦予符合條件的零售藥店醫保定點資格。所有符合GSP（藥品經營企業質量管理規范的縮寫——編者注）標準的藥店自動獲得處方藥銷售資格和醫保定點資格。

　　然而，在相關部委對規劃進行討論會簽時，上述內容未能在部委間達成共識，最終被刪除。前述人士告訴財新記者，主要的阻力來自衛生部門。

　　衛生部部長陳竺曾數次在公開場合提及，所謂醫藥分開，是指醫藥購銷的利益和醫院的醫務人員的行為分開，而非“把藥房搬到醫院外面去”。

　　商務部最終于2011年5月5日發布的《藥品流通行業“十二五”規劃》含蓄寫道，在已實施基本藥物制度、取消以藥補醫的基層醫療機構，特別是周邊藥品零售配套設施較完善的城市社區醫療服務機構，可率先探索醫生負責門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥模式。

　　但推動藥房社會化并非沒有機會。一位接近商務部的人士透露，大約在今年1月中旬，國務院有關領導研究2012年醫改方案時，曾問詢商務部副部長姜增偉：“取消以藥補醫、實行藥品零差率的基層改革即將在全國300個試點縣推行，這是否將有損藥品流通行業發展？”商務部隨即召集專家研討。

　　中國藥學會醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖是最初參與研討的專家之一。“在討論的過程中，我們認為，基層醫療機構沒有必要設置藥房。藥品已經是零差率銷售，不能為醫療機構帶來利潤，反而成了醫療機構的包袱，不如直接讓社會藥店銷售，還可以節約資源。”宋瑞霖說：“另一方面，藥品零差率僅僅切斷了醫院和藥廠之間的聯系，并沒有切斷醫生和藥商之間的關系，醫生個人的‘回扣收入’仍然存在。我們建議讓醫藥徹底地分開，也就是分業。”

　　基于上述判斷，商務部有關人士春節前向國務院方面遞交了一份建議，明確提出應推動醫藥分業。國務院有關領導很快便批示對醫藥分業進行研究分析，并統籌安排。這一指示同時下發給了國務院醫改辦、商務部以及衛生部等相關部委。各部委此后相繼展開相關調研。

　　2月7日下午，國務院醫改辦再次召開會議，由醫改辦副主任劉振秋主持，討論醫藥分業調研步驟。參會者除了中國醫藥商業協會副會長王錦霞等藥品流通領域專家外，國大藥房、老百姓大藥房等藥品流通企業高層也參與了會議。

　　一位與會人士告訴財新記者：“有了國務院相關領導的批示，醫藥分業可能真的要撕開改革的口子了。”

　　如何重切蛋糕

　　北京與上海是醫藥分業的調研重點地區。在調研展開前，商務部調研組專家通過探討確定了三個原則。

　　首先，醫藥分業伊始不能在全國范圍推廣。盡管全國藥店的數量已遠遠多于社區衛生服務中心，但各地藥店的藥品質量、監督體制以及藥事服務能力，水平不一，所以優先考察人才素質較高、管理較完善的地區。

　　其次，最初僅剝離基層醫療機構的門診藥房。三甲醫院的藥事服務能力很強，目前藥店很難比肩。以協和醫院為例，每天處方量逾2萬張，沒有藥店能夠承接。因此，調研以探討在城市社區衛生服務中心試點醫藥分業為主，同時也調研探討二級醫院剝離門診藥房的可行性。

　　最后，單體藥店很難具備承接醫療機構藥房的能力，考察對象將以大型零售連鎖藥店為主。

　　根據上述原則，金象大藥房、國大藥房、醫保全新大藥房等京滬兩地大型藥店被確定為主要考察對象。“從調研結果看，這些藥店的藥品供應能力、藥事服務能力，承接社區醫療機構藥房都沒有問題。”參與調研的中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬說。

　　據朱恒鵬介紹，上述藥店的網點遠多于社區醫療機構數量，藥價多數低于醫院售價，服務態度明顯優于醫院，其長達24小時的經營時間也比社區醫療機構8小時工作制更見優勢。一些大型連鎖藥店甚至還具備足夠的疫苗冷鏈全程管理能力。

　　有人一度擔心關閉社區醫療機構藥房后，社會藥店能否提供社區醫療機構的常用藥。調研結果顯示，這一問題并不存在。所有大型連鎖藥店的母公司都是為醫療機構包括社區服務中心配送藥品的大型藥品批發配送公司，比如醫保全新大藥房，其母公司是北京醫藥股份有限公司（下稱北京醫股），北京70%的社區醫療機構用藥由其配送。若成為醫藥分業試點藥店，北京醫股同時配送自己的醫保全新大藥房社區用藥，在藥品配送供給上并無任何問題。

　　在藥師配備方面，這些大型連鎖藥店也有優勢。據上海醫藥商業協會副會長曹偉榮介紹，上海已有執業藥師3000余位，普通藥師9000余位，保證試點連鎖藥店全天有合格藥師為患者提供藥事服務，可以說“綽綽有余”。北京醫保全新大藥房總經理李慶福也表示，醫保全新的執業藥師、從業藥師以及普通藥師已占到全部員工的70%以上。

　　但藥師力量不足恰是社區醫療機構的軟肋。在上海，部分社區醫療機構還盡可能配備藥師，但北京社區醫療機構幾乎全無藥師。藥師隊伍建設也因此被藥品流通行業視為藥房社會化突破口。

　　一位接近衛生部的人士私下表示，這一調研結果將令衛生部門尷尬。衛生部門一直不同意醫藥分業的一個理由是，藥店的專業能力不如醫院。但調研結果讓衛生部門再難采用前述理由。

　　“如此一來，在藥品零差率、醫療機構理應賣藥就虧損的情況下，衛生部很難堅持阻攔醫藥分業，否則很容易令人懷疑零差率下利潤依舊，甚至懷疑衛生部門在藥品購銷中有利可圖，不愿放棄。”前述人士說。

　　孤掌難鳴

　　據業內人士預估，如果北京的社區醫療機構順利實施醫藥分業，大概將分出至少60億元的藥品銷售市場。不過，截至財新記者發稿時，商務部的報告尚未得到國務院反饋意見。

　　多位專家私下表示，在公立醫院改革緩滯、醫院壟斷地位尚未動搖的環境下，醫藥分業未必能破除以藥養醫，更遑論倒逼公立醫院改革。

　　一旦基層藥房社會化政策付諸實施，基層醫療機構必然處境艱難。北京一位社區衛生服務中心主任坦言，按照北京市衛生局現行政策，社區中心已經實行藥品零差率及“收支兩條線”，目前社區衛生人員年收入多在67000元至72000元之間，醫生仍在一定程度上依靠回扣增收。如果醫藥實行分業，將直接影響社區醫生的個人收入。

　　“跟大醫院相比，我們的回扣收入是非常少的。本身社區用的藥就比醫院招標的藥品便宜很多，利潤空間很小，回扣收入的比例只有藥品價格的10%左右。”該主任說，而社區本身醫療服務能力不強，主要針對常見病和慢性病，醫療項目也較少，如果再把藥房剝離，政府對零差率藥品的補貼以及隱性收入一并消失，社區醫生的工作積極性將大受打擊。

　　醫療機構的抵制已在預料之中。藥店高層同樣心存疑慮。

　　在調研過程中，連鎖藥店的代表們向調研官員及專家反映了醫藥分業的諸多必備條件，首要的一點即藥店的醫保定點資格。醫保定點資格在社區醫療機構及藥店之間的“分配不公”被認為是近年來影響藥店藥品銷售的主要因素。在北京5000多家藥店中，醫保定點藥店只有100余家，而此100余家也被認為只是“名義上”的——按照北京市社保部門規定，消費者通過醫保在社會藥店購藥，必須持有紙質醫院處方，而多數醫院采用電子處方形式，即便要求醫院打印紙質處方，醫保目錄內藥品還需加蓋醫院的外購章，才可在藥店購買。程序的繁瑣大大限制了藥店接到處方的機會。此外，在藥店購藥的醫保報銷比例也與醫療機構有較大差距。北京社區醫療機構報銷比例高達90%，二三級醫院報銷比例也有70%，而社會藥店的報銷比例只有60%，且不能即時刷卡支付，需要消費者自行墊付，再持發票去往醫保中心申請報銷。

　　種種約束使得社會藥店無法與公立醫療機構的藥房競爭。要吸引患者憑處方購藥，需衛生部、人保部等部門出面，實現藥店和醫療機構網絡對接，實現電子處方外流，醫保刷卡即時結算。這顯然非商務部一個部委能夠推動。

　　與此同時，公立醫院的強勢也令藥店行業深感顧忌。對于大型醫藥批發配送公司，藥品零售業務并不是其主營業務，他們更多的收入來自對醫院藥品的配送。盡管政策明文規定，醫療機構對藥品批發公司的回款時間不得超過60天，但實際上，多數醫療機構的回款時間在6個-12個月。“如果醫藥真的分業，不能排除醫療機構通過扣押門診外用藥回款來威脅我們的可能性，到時就不得不跟他們合作。”一藥品配送企業人士分析。

　　不少藥店高層人士對財新記者坦言，已經做好與醫院合作的準備，甚至需要與同行競爭以獲得合作的機會。所謂“合作”，指醫院與社會藥店以類似藥房托管的形式簽訂協議，或藥店直接開在醫院內，向醫院支付房屋租金以及藥品銷售返利；或藥店開在醫院門口，由醫生指定患者到該藥店購藥，從中給醫院提成。

　　某藥企高層私下表示擔心，如果屆時醫療機構對返利的“胃口”太大，不知如何招架。這顯然與醫藥分業的初衷大相徑庭。

　　“公立醫院改革與醫藥分業間實際上是‘不破不立’的關系。”一位相關部委研究室的醫改專家說，“關鍵還是要開放醫療服務市場，打破公立醫院對醫療資源的壟斷，公立醫院才無法再要挾藥店。”

　　對于醫藥分業到底有沒有必要，宋瑞霖的看法是，這牽涉到到底要不要把醫院的大門打開來改革的問題。醫藥分業不是簡單地為了把藥房搬出來，還要通過不同的機制、崗位，形成醫藥間相互的制約，通過臨床醫師和執業藥師之間相互監督和平衡，來推進合理用藥。“這才是醫藥分家的政策目標”。

　　一位參與調研的專家對財新記者表示，此次商務部提出醫藥分業是“要讓醫生和醫藥代表不知道患者拿著處方去哪里買藥，才能切斷醫生和藥品間的經濟聯系”。不過他認為，在目前管辦尚未分開、公立醫院改革停滯的大環境下，通過行政手段強制醫藥分業，“恐怕未必能獲得理想的結果”。