3月24日，廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的收費(fèi)窗口前排隊交錢的人群。 圖/CFP

　　公立醫(yī)院的財務(wù)制度普遍落后，意味著各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本很難獲取，其虧損表象背后隱匿著一條不為人知的利益鏈條

　　如果你問朱忠遠(yuǎn)，現(xiàn)在什么行業(yè)最有利可圖，他一定會告訴你，投資醫(yī)療吧。

　　作為管理著120億元基金的景林資本董事總經(jīng)理，朱忠遠(yuǎn)還準(zhǔn)備加大對醫(yī)療行業(yè)的投資，他估計醫(yī)院的利潤率達(dá)到30%并不困難。朱還不是膽子最大的，另外一名投資了三甲醫(yī)院的一家國企總裁估計，部分三甲醫(yī)院的毛利率能達(dá)到50%。

　　許多公立醫(yī)院的院長卻在一直喊窮。

　　對于資本界的樂觀精神，北京某三甲醫(yī)院院長張平感到頗為尷尬，每年，他所在的醫(yī)院要從政府拿到5000多萬的財政撥款，才能維持收支平衡。當(dāng)他聽到醫(yī)院的毛利潤最高能有50%時，他激動得連連擺手，“不，公立醫(yī)院的利潤率沒這么高”。他的例證是，在美國醫(yī)院的凈利潤率也不過3%~6%，“在全世界，醫(yī)院都不是好生意”。

　　張平坦承，醫(yī)院有一些科室確實(shí)容易賺錢。但是綜合類公立醫(yī)院同時也要運(yùn)營不賺錢的科室，整體來看，綜合類公立醫(yī)院不可能賺大錢。朱忠遠(yuǎn)和上述國企總裁，則用行動證明了他們沒有在說謊。景林資本管理著總額高達(dá)120億元的基金，醫(yī)療投資是該基金的四大投資板塊之一，目前仍在追加投資;而另一位國企老總則斥資10億元，投資了昆明市一家市屬三甲醫(yī)院，預(yù)計到2013年將投入運(yùn)營。

　　看起來，醫(yī)院就像一個圍城，資本方動輒掏出數(shù)億資金大膽試水，而身在其中的院長們卻苦不堪言。

　　公立醫(yī)院病了

　　張平過早謝頂了。六年前，他開始擔(dān)任某三甲醫(yī)院院長，隨后在醫(yī)院進(jìn)行了一系列阻力重重的改革，改革的目的之一，就是減少醫(yī)院的跑冒滴漏，降低醫(yī)院虧損率。2010年，該院的總收入為17億左右，拿到政府撥款5000多萬，“收支剛剛持平，”張平說，虧損率為3%左右。

　　這看起來有點(diǎn)奇怪，三甲醫(yī)院平均110%~120%的住院率意味著醫(yī)院是絕對的賣方市場，可是，根據(jù)張平掌握的同行情況，如果在收入中去除政府的撥款，幾乎所有公立三甲醫(yī)院都處于虧損狀態(tài)。

　　張平所在醫(yī)院位于北京繁華的市中心，衣著光鮮的人士在旁邊的高檔百貨大樓里購買各類奢侈品。醫(yī)院里，卻完全是另外一幅景象。由于病人過多，住院部的樓道里塞滿了臨時病床，一些輸液的病人斜斜地靠墻而坐，來自農(nóng)村的患者蹲在鼓囊囊的包袱上，這一切讓醫(yī)院看起來像一個骯臟雜亂的火車站。

　　醫(yī)院似乎成了中國最繁忙的地方之一。大部分醫(yī)生都頗為疲憊，有的醫(yī)生為了避免下午犯困，午飯都不敢吃飽。門診醫(yī)生一上午要問診幾十個病人。

　　另一方面，中國的醫(yī)患矛盾又日益突出。今年3月23日，一名患者捅死了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院年僅28歲的醫(yī)生王浩。在隨后的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中，超過六成的網(wǎng)民卻為王浩之死歡欣鼓舞。

　　伴隨負(fù)面形象的是醫(yī)生低廉的陽光收入。北京某三甲醫(yī)院的一位年輕醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，他每月的收入只有2000多元，上一次夜班補(bǔ)貼20元，“我上完夜班就熬到天亮，等著公交車開始運(yùn)營，20塊錢根本不夠打車”。

　　張平稱，他所在醫(yī)院員工平均年薪達(dá)到了17萬左右，而主任醫(yī)師平均為40多萬，“你最好匿名，因?yàn)槲覀冡t(yī)院比同行高了不少，曝光了又要挨罵”。

　　在美國，醫(yī)保基金支付給醫(yī)院資金總額的70%用來作為醫(yī)生的收入，另有15%用于藥品流通，余下的15%則用于醫(yī)院的運(yùn)行。而在中國，只有30%的醫(yī)院收入用來給醫(yī)生發(fā)薪水。

　　由于醫(yī)生的合法收入過低，通過過度診療補(bǔ)償其收入至合理水平，成為了潛規(guī)則。“患者和醫(yī)保要負(fù)擔(dān)整個藥品的費(fèi)用，而醫(yī)生的回扣只占了一小部分，醫(yī)生為了獲取一塊錢的收入，可能要給患者開十塊錢甚至更多不必要的藥，很不經(jīng)濟(jì)。”張平說。

　　2010年，張平通過該院的醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，一位外科醫(yī)生開出的某藥品的數(shù)量，是其他同科室醫(yī)生平均水平的28倍。而且，上述藥品并非必需藥品，“最終我們?nèi)∠嗽撍幤飞a(chǎn)廠家的供應(yīng)資格”。但是，在國內(nèi)絕大部分公立醫(yī)院，并未應(yīng)用這樣的信息系統(tǒng)，因此，醫(yī)生們的過度醫(yī)療行為很難得到應(yīng)有的監(jiān)督。

　　民營醫(yī)院只是改變了藥物采購制度，就規(guī)避了這個問題。在云南，民營醫(yī)院幾乎都是直接從廠家采購藥品，斷絕了醫(yī)生收受回扣的通路，很多藥品的實(shí)際采購成本比公立醫(yī)院低了40%左右。

　　虧損背后

　　由此而來的疑問是，在中國，既然病人如此之多，醫(yī)生的人力成本又如此之低，為什么公立醫(yī)院普遍虧損?

　　張平的理由是價格管制。其中，包括胃腸外科、兒科在內(nèi)的大部分科室，傳統(tǒng)醫(yī)療項(xiàng)目比較多，其價格多在上世紀(jì)80年代和90年代確定，并未計入人力和物耗成本，在通貨膨脹、物價飛漲的20年間，上述手術(shù)現(xiàn)在做一個賠一個。

　　比如，某三甲醫(yī)院闌尾炎手術(shù)的費(fèi)用為234元。做一臺這樣的手術(shù)需要8個醫(yī)護(hù)人員工作一兩個小時，平均一個人一小時的酬勞還不到30元。而新項(xiàng)目比較多的一些科室，比如眼科手術(shù)，手術(shù)半小時，手術(shù)總費(fèi)用能達(dá)到2000元。

　　兒科主任曾經(jīng)多次找到張平，兒科病人實(shí)在太多，希望能增加病床數(shù)，被張平拒絕了，“賠不起了，并非兒科不重要，但是從維持醫(yī)院運(yùn)營角度考量，我們也沒辦法”。

　　醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價格過低已經(jīng)成為了業(yè)內(nèi)共識，提高其價格也早已被官方提上了日程，卻一直未能啟動。多位衛(wèi)生系統(tǒng)人士告訴《中國新聞周刊》，原因在于，目前中國醫(yī)患矛盾突出，提高價格會“引起民憤”。此外，公立醫(yī)院的財務(wù)制度普遍落后，意味著各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本很難獲取，價格到底該提多少并未取得一致。

　　張平認(rèn)為，中國醫(yī)藥行業(yè)流通人數(shù)過多，高昂的人力成本最終通過醫(yī)生的“一支筆”來埋單。這一人數(shù)目前達(dá)到400萬人之巨，張認(rèn)為，或許其中360萬都可以砍掉。

　　不過，亦有投資界人士認(rèn)為，公立醫(yī)院之所以虧損，還在于其事業(yè)單位身份，導(dǎo)致其管理效率低下，人力資源構(gòu)成不合理，冗員過多。他曾經(jīng)去十幾家三甲醫(yī)院調(diào)研，“普遍的冗員比例達(dá)到了20%左右”。

　　中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強(qiáng)告訴《中國新聞周刊》，2000年到2009年的綜合數(shù)據(jù)顯示，中國的醫(yī)護(hù)人員比例接近1：1，而在歐美發(fā)達(dá)國家，護(hù)士人數(shù)通常是醫(yī)生的2~6倍左右。這意味著，在中國的醫(yī)院，很多本該由護(hù)士和助理醫(yī)師承擔(dān)的專業(yè)門檻較低的工作，卻由中高級別的醫(yī)生來承擔(dān)了，而后者的人力成本要高得多，這種醫(yī)護(hù)比例扭曲的現(xiàn)象在三甲醫(yī)院尤甚。

　　不過，即便在現(xiàn)有的人力資源構(gòu)成之下，包括朱忠遠(yuǎn)在內(nèi)的多位投資醫(yī)療行業(yè)的資本界人士均認(rèn)為，三甲醫(yī)院的利潤率達(dá)到20%~30%并不困難，而公立醫(yī)院的“普遍虧損”不過是因?yàn)槠湄攧?wù)體系太不透明。景林資本董事總經(jīng)理朱忠遠(yuǎn)亦有感觸，他舉例說，曾有一家國企所屬醫(yī)院一直處于虧損狀態(tài)，但是，在規(guī)范了財務(wù)制度、改善了內(nèi)部管理之后，醫(yī)院隨后就盈利了。

　　非營利性醫(yī)院如何營利

　　樂觀的投資人已經(jīng)開始行動了。

　　在云南省昆明市，隨意在街道上散步，一個小時內(nèi)能看到三四家民營醫(yī)院，他們大多數(shù)都是非營利性醫(yī)院。不過，多位衛(wèi)生系統(tǒng)人士告訴《中國新聞周刊》，這些非營利性醫(yī)院其實(shí)是“真賺錢的”。

　　中國醫(yī)院協(xié)會一位負(fù)責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，北京可能只有一家真正的非營利性醫(yī)院，就是王菲夫婦投資興建的北京嫣然天使兒童醫(yī)院，“其他多數(shù)民營醫(yī)院都是掛著非營利的幌子享受政策優(yōu)惠，私下卻通過種種方式分紅”。

　　“非營利性醫(yī)院”可謂名利雙豐收。首先，非營利性醫(yī)院更容易獲得患者好感，“本來大家就覺得看病貴，你又聲稱自己是營利性的，那就更沒病人來了”，上述醫(yī)院協(xié)會負(fù)責(zé)人說。

　　其次，非營利性醫(yī)院享受了免稅待遇。按照業(yè)內(nèi)測算，營利性民營醫(yī)院所要上繳的稅收大約占到醫(yī)院總收入的8%左右。而一般的民營醫(yī)院運(yùn)行6~7年才能正常運(yùn)營，10年左右才會有20%~25%的純利潤，“賺錢都這么難，哪里有余錢交稅?!”上述醫(yī)院協(xié)會負(fù)責(zé)人反問。

　　在昆明，非營利性醫(yī)院能夠按照零收益的出讓價拿到土地或者申請劃撥用地。云南某非營利性民營醫(yī)院院長告訴《中國新聞周刊》，她以每畝300萬元的價格拿到了一塊土地作為醫(yī)院新址，而旁邊按照市場價招拍掛的土地價格為每畝600萬元左右。

　　但是，由于興建新醫(yī)院吸引了來自資本方2億多元的投資，而按照規(guī)定，非營利性醫(yī)院每年的結(jié)余不能分紅，只能投入醫(yī)院作為發(fā)展基金。所以她要想回報投資人，必須通過灰色手段給投資人分紅。

　　云南某民營醫(yī)院協(xié)會人士告訴《中國新聞周刊》，可行的手段之一是，在做賬時“大幅提高”員工和管理層的工資，“這樣的話就可以實(shí)現(xiàn)分紅。”

　　另外一種在民營非營利性醫(yī)院中，比較常用的手段則是“關(guān)聯(lián)交易”，把本該發(fā)生在醫(yī)院的利潤向上游環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移。

　　2003年，江蘇宿遷開始了公立醫(yī)院改革，國有上市公司南京金陵藥業(yè)集團(tuán)、南京市鼓樓醫(yī)院、宿遷市人民政府一起成為了宿遷人民醫(yī)院的三個股東。改制后，該民醫(yī)院為非營利性醫(yī)院。南京金陵藥業(yè)集團(tuán)不能分紅。不過，據(jù)《華夏時報》報道，金陵藥業(yè)集團(tuán)通過負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、管理宿遷人民醫(yī)院的物業(yè)，以及承擔(dān)醫(yī)院的藥品采購業(yè)務(wù)等方式，部分收回了投資。

　　云南省衛(wèi)生廳原廳長陳覺民認(rèn)為，不管是非營利性還是營利性醫(yī)院，投資人來投資不是扶貧也不是做慈善，總是希望能夠獲取回報，只是方式不一樣，投資營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是想通過醫(yī)院本身賺錢，投資非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是想通過與相關(guān)的上下游產(chǎn)業(yè)收回投資，“沒什么好稀奇的”。

　　（應(yīng)受訪人要求，張平系化名）