在執(zhí)政黨高揚(yáng)“公平正義”價(jià)值、不斷彌合城鄉(xiāng)二元體制差距的大背景下，先行一步的醫(yī)保“并軌”改革，也將為其他領(lǐng)域的類似改革提供某些鏡鑒與啟迪。

　　2013年1月1日起，22萬(wàn)南京市公務(wù)員和事業(yè)單位員工告別了延續(xù)幾十年的公費(fèi)醫(yī)療福利，全員并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。至此，江蘇省內(nèi)，除了省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位外，其余部門和地市已全部實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保“并軌”。

　　放眼全國(guó)，內(nèi)地31個(gè)省市區(qū)中，已有25個(gè)取消了公費(fèi)醫(yī)療制度。廣東、湖北等6個(gè)省份，尚未完成改革的，也僅存省會(huì)城市和省級(jí)機(jī)關(guān)等少數(shù)單位。此外，北京市人力社保局副巡視員張大發(fā)披露，33萬(wàn)在京的中央單位公務(wù)員或也將于2013年納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

　　因身份不同而導(dǎo)致福利待遇相差甚大的醫(yī)療“雙軌制”有望走向歷史的終結(jié)點(diǎn)。在執(zhí)政黨高揚(yáng)“公平正義”價(jià)值、不斷彌合城鄉(xiāng)二元體制差距的大背景下，先行一步的醫(yī)保“并軌”改革，也將為其他領(lǐng)域的類似改革提供某些鏡鑒與啟迪。

　　革自己的“命”

　　“南京的公費(fèi)醫(yī)療改革不僅落后于全省的12個(gè)市，在全國(guó)也是落后者。”提起目前正在推進(jìn)的公費(fèi)醫(yī)療制度改革，南京市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)陳建寧對(duì)《南風(fēng)窗》記者坦言，這次改革沒(méi)有創(chuàng)新之舉，完全是按照相關(guān)規(guī)定、借鑒外地經(jīng)驗(yàn)而做的。

　　不過(guò)，當(dāng)2012年12月初，南京市向外界公布這項(xiàng)改革時(shí)，還是引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。南京市委書記楊衛(wèi)澤在全市會(huì)議上說(shuō)，推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療改革“是大勢(shì)所趨、民心所向”，“是必答題、不是‘可選項(xiàng)’，是硬任務(wù)、不是軟指標(biāo)”。他還說(shuō)，這次改革就是要改變少數(shù)公務(wù)員身上存在的特權(quán)思想，以此凝聚全社會(huì)對(duì)改革的信心，“如果政策設(shè)計(jì)者始終把自身列為‘例外’，改革措施說(shuō)得再好，工作做得再細(xì)致，也難以取信于民”。

　　南京的壓力在于，它在當(dāng)時(shí)是江蘇全省13個(gè)地級(jí)市中唯一還在實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度的城市。而早在1998年底，國(guó)務(wù)院就下發(fā)過(guò)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求在全國(guó)范圍內(nèi)，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位在內(nèi)的所有用人單位及其職工均要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但當(dāng)時(shí)，這項(xiàng)改革，僅在國(guó)企中得到了推行，機(jī)關(guān)事業(yè)單位的落實(shí)并不積極。

　　實(shí)際上，效仿前蘇聯(lián)、起源于1950年代初供給制條件下的公費(fèi)醫(yī)療制度在歷史上起過(guò)積極作用，但最近10多年，該制度遭受了外界越來(lái)越多的批評(píng)：它不僅將公共醫(yī)療服務(wù)與身份掛鉤，使“醫(yī)療特殊化”制度化，且加劇了原本稀缺的醫(yī)療資源的分配不均和低效浪費(fèi)。由于看病幾乎不需自掏腰包，享受公費(fèi)醫(yī)療的群體“小病大看、動(dòng)輒住院”、“一人生病、全家買藥”的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，這也誘發(fā)了“過(guò)度醫(yī)療”和醫(yī)療腐敗，加劇了財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　由于無(wú)需或僅需極少個(gè)人支付費(fèi)用，醫(yī)院也傾向于對(duì)公費(fèi)醫(yī)療群體開(kāi)大處方、做大檢查、大治療。廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室張柔玲在對(duì)某三甲醫(yī)院2004年4個(gè)常見(jiàn)單病種住院病人實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，公費(fèi)醫(yī)療的花費(fèi)明顯大于社保醫(yī)療和自費(fèi)病人。比如，同樣是腦梗塞，公費(fèi)醫(yī)療人員的總費(fèi)用是14205元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保病人的總費(fèi)用（10284元）和自費(fèi)病人的總費(fèi)用（僅5900元）。

　　公費(fèi)醫(yī)療帶來(lái)的高額財(cái)政支出，窺一斑而知全豹。新華社援引某省會(huì)城市人力資源與社會(huì)保障局的數(shù)據(jù)稱，2011年，該市6萬(wàn)多名國(guó)家工作人員，公費(fèi)醫(yī)療花費(fèi)近1.5億元；而該市258萬(wàn)多名普通城鎮(zhèn)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金為1.3億多元。粗略計(jì)算可發(fā)現(xiàn)，政府財(cái)政平均為1名國(guó)家工作人員支付的醫(yī)療費(fèi)用，大致相當(dāng)于50名普通城鎮(zhèn)居民的支出。

　　也難怪，自1998年國(guó)務(wù)院推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度改革以來(lái)，盡管已逾14年之久，公費(fèi)醫(yī)療改革仍是步履蹣跚、艱難推進(jìn)。這種改革之艱難，從取消公費(fèi)醫(yī)療的“路線圖”上也可看出端倪：每個(gè)省份的改革都是從普通城市開(kāi)始，最后“收尾”的則是省會(huì)城市和省級(jí)機(jī)關(guān)；總是先從職務(wù)較低的區(qū)縣公務(wù)員身上“試點(diǎn)”，然后再逐級(jí)向上推進(jìn)，過(guò)渡到向市級(jí)、省級(jí)公務(wù)人員“開(kāi)刀”。

　　留有“尾巴”的改革

　　實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療，個(gè)人無(wú)須繳費(fèi)，且看病費(fèi)用的絕大部分甚至全部都可報(bào)銷；而一旦加入了職工醫(yī)保，不僅每個(gè)月要從工資里扣掉需上繳的醫(yī)保費(fèi)，連看病報(bào)銷的規(guī)矩也多了起來(lái)，譬如，設(shè)置了“起付線”（起付線內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)）和“止付線”（最高報(bào)銷數(shù)額）以及嚴(yán)格的報(bào)銷比例等。這兩筆賬一對(duì)比，不少人對(duì)公費(fèi)醫(yī)療改革難免會(huì)產(chǎn)生抵觸心理。

　　也正是為了化解改革的阻力，各地在推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)軌職工醫(yī)保的過(guò)程中，均對(duì)原本享受公費(fèi)醫(yī)療的群體給予了充分的政策傾斜與利益照顧。不少地方甚至明確提出，改革后的醫(yī)療福利待遇不僅不會(huì)低于，甚至還會(huì)略高于此前“公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代”。

　　其中，被普遍采用的政策就是，給“被改革群體”配置了額外的“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”。比如，北京市的方案就明確提出，市級(jí)公務(wù)員等參保人員患病就診后，先按照基本醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷（這一點(diǎn)與企業(yè)職工大致相同），在此基礎(chǔ)上，還可以同時(shí)享受單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也就是“二次報(bào)銷”制度。在經(jīng)過(guò)兩次的費(fèi)用報(bào)銷后，在職人員的門診報(bào)銷比例達(dá)90%、住院報(bào)銷比例達(dá)94%；退休人員的門診報(bào)銷比例達(dá)95%、住院報(bào)銷比例達(dá)97%左右，“和改革前相比，待遇提高了5%左右”。其他各省市的改革方案也大抵如此。

　　按照法律規(guī)定，參加職工醫(yī)保的個(gè)人，需要累計(jì)繳納一定年限的社保費(fèi)（如南京市男性繳滿25年、女性繳滿20年），這樣，退休后才可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。對(duì)于繳費(fèi)沒(méi)有達(dá)到規(guī)定年限的，需要補(bǔ)繳。不過(guò)，對(duì)于參加醫(yī)保的機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員，各地均作了“變通處理”。

　　各地改革方案多規(guī)定，公務(wù)員在參加職工醫(yī)保前的工作年限或連續(xù)工齡，可視同“醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限”。換句話說(shuō)，公務(wù)員并不需要像其他公司職員一樣補(bǔ)繳所差年限的醫(yī)保費(fèi)，仍能在退休后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。也就是，這部分改革的成本其實(shí)是由全社會(huì)來(lái)共同承擔(dān)的。

　　正因?yàn)榇嬖谥鲜觥俺孕≡睢钡那闆r，各地“公務(wù)人員并軌職工醫(yī)保”的改革又被外界批評(píng)為“留有尾巴”的改革。

　　不過(guò)，在北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩教授看來(lái)，將國(guó)家工作人員與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌改革的正面價(jià)值仍值得肯定，因?yàn)閷C(jī)關(guān)事業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)后，公務(wù)員群體就與其他職工在醫(yī)療保障平臺(tái)上不再有了“制度上的分割”。“我們做決策的人都是公務(wù)員，如果他們不在我們廣大國(guó)民享受的基本醫(yī)療保障制度里面，很難想象，他們?cè)谡咴O(shè)計(jì)和制度完善上，會(huì)非常主動(dòng)、積極、長(zhǎng)遠(yuǎn)地考慮。”

　　中國(guó)人民大學(xué)仇雨臨教授認(rèn)為，公費(fèi)醫(yī)療并軌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的另一個(gè)好處是，將長(zhǎng)期在體制外循環(huán)的公費(fèi)醫(yī)療資金“注入”城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的統(tǒng)籌賬戶內(nèi)，這樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平提高了，自然也增強(qiáng)了基金的支付能力和抗風(fēng)險(xiǎn)承受能力。