昨天，國家衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合在鄭州召開商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)場會(huì)。2011年10月起，鄭州全面鋪開保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，這意味著，鄭州市初步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度“管辦分離”。

　　　困境

　　“人手”少絆住了

　　新農(nóng)合發(fā)展的“步子”

　　鄭州市衛(wèi)生局的一項(xiàng)調(diào)查顯示，新農(nóng)合的籌資額從2006年的年人均30元，增加到2011年的年人均230元；2006年至2011年，累計(jì)籌集資金達(dá)26.2億元，累計(jì)補(bǔ)償參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用約3.98億元；農(nóng)村居民的住院率已由新農(nóng)合制度初期的3%上升到8%，個(gè)別地區(qū)已達(dá)到10%。

　　從2006年到2012年，新農(nóng)合基金年籌資金額從1.82億元提升至12.67億元。全市各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到3198家，每年需審核門診及住院病歷數(shù)量1100萬例。

　　新農(nóng)合發(fā)展迅速，需要的人手和工作經(jīng)費(fèi)越來越多。如果政府為此招聘“人手”，需要解決編制問題、工資待遇問題、業(yè)務(wù)培養(yǎng)問題，運(yùn)行成本將大大增加。屆時(shí)將面臨的壓力可能會(huì)使新農(nóng)合和財(cái)政難以承受，老百姓從新農(nóng)合中得到的實(shí)惠也會(huì)大打折扣；如果不增加“人手”，將絆住新農(nóng)合發(fā)展的“步子”。

　　對策

　　管辦分離

　　向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“購買服務(wù)”

　　“將審核支付業(yè)務(wù)移交商業(yè)保險(xiǎn)公司，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司企業(yè)化的管理，提高新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)的效率和質(zhì)量，從長遠(yuǎn)來看，有望降低運(yùn)行成本。”鄭州市衛(wèi)生局副局長趙中華說。

　　2011年10月，鄭州市委、市政府根據(jù)中央醫(yī)改精神，全面開展了委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦鄭州市新農(nóng)合服務(wù)工作。經(jīng)過招標(biāo)，中國人壽鄭州分公司開始承擔(dān)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷審核和新農(nóng)合補(bǔ)助資金支付的業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司還要承擔(dān)對參合人員的資質(zhì)審核，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

　　實(shí)施管辦分離后，政府對新農(nóng)合管理辦公室的工作人員做了分流。按照參合人數(shù)25000∶1的比例，將原有新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員中的165人轉(zhuǎn)交給保險(xiǎn)公司，專職承擔(dān)新農(nóng)合補(bǔ)助的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　實(shí)惠

　　管理更專業(yè)

　　機(jī)構(gòu)更精簡

　　趙中華說：“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長期從事理賠、審核、清算工作，有成熟的網(wǎng)絡(luò)體系和風(fēng)險(xiǎn)測算方法。在工作中可以幫助地方政府改進(jìn)基本醫(yī)療保障方案的設(shè)計(jì)?！睆拈L遠(yuǎn)看，減輕了政府增設(shè)機(jī)構(gòu)及人員編制的壓力，保證“小機(jī)構(gòu)，大服務(wù)”，回歸政府的決策功能。

　　鄭州市原有縣（區(qū)）級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)16家，實(shí)編387人，實(shí)施經(jīng)辦機(jī)制改革后，算上新增編制人員，全市實(shí)留任154人。新農(nóng)合管理辦公室的工作人員可以集中精力做好政策制定和宏觀指導(dǎo)。

　　對于保險(xiǎn)公司而言，可以借機(jī)提升社會(huì)影響力和品牌知名度，滿足民眾對于不同層次醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。此外，保險(xiǎn)公司發(fā)揮第三方的制約作用，加大對不當(dāng)醫(yī)療的管控力度，保證新農(nóng)合基金用到實(shí)處，減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　擔(dān)憂

　　基金是否安全？

　　如何監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)？

　　審核支付業(yè)務(wù)交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理，新農(nóng)合基金賠了咋辦？如何監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)？這是很多參保者最擔(dān)心的問題。

　　“新農(nóng)合基金是社會(huì)公共財(cái)產(chǎn)，不可能交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)挪用到市場進(jìn)行資本運(yùn)作，基金仍由新農(nóng)合管理辦公室管理，在封閉的系統(tǒng)中運(yùn)行?！壁w中華說，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)的工作僅僅是審核支付業(yè)務(wù)，也就是審核醫(yī)院是否將新農(nóng)合基金按照標(biāo)準(zhǔn)用到實(shí)處。因此市民不必?fù)?dān)心商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)將新農(nóng)合基金整賠了。

　　為了督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)切實(shí)履行經(jīng)辦服務(wù)，各級新農(nóng)合管理辦公部門，對同級保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，對住院患者的抽查比例不少于10%，對門診患者的抽查比例不少于3%，抽查結(jié)果將納入年度考核。一旦發(fā)現(xiàn)問題，將相應(yīng)扣除其每年20%的質(zhì)押金。

　　同時(shí)，引入市場競爭機(jī)制，采取招標(biāo)的形式篩選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，如果該保險(xiǎn)公司出現(xiàn)問題過多，下次招標(biāo)其將處于不利地位。（河南商報(bào)記者 逯彥萃 實(shí)習(xí)生 郭清媛）