映象網訊（記者 蔣宇飛）日前，河南省人民政府辦公廳轉發了省發展改革委、省衛生廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省民政廳、河南保監局制定的《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（以下簡稱《實施意見》），2013年我省將選擇洛陽市、安陽市開展城鎮居民大病保險試點，鄭州市、新鄉市開展新農合大病保險試點，從4月1日起啟動實施。根據試點情況，逐年擴大試點范圍，2015年基本實現大病保險制度全省覆蓋。

　　大病保險開展的目的意義？

　　醫改實施以來，在黨中央國務院、省委省政府的堅強領導下，經過各地區、各部門的不懈奮斗、扎實推進，全民醫保制度體系建設取得了重大進展，基本醫療保障覆蓋面進一步鞏固擴大，截止2012年12月底，城鎮基本醫療保險、新農合參保（合）率分別達98.2%和97.7％，一個覆蓋億萬百姓的健康保障網正在中原大地形成，“看病貴”的問題得到進一步緩解。但同時也要看到，目前我省城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是群眾患病發生高額醫療費用后個人負擔仍然比較重，因病致貧、因病返貧的現象時有發生，當重大疾病黏上某一個家庭后，“災難性支出”也就接踵而至，往往使這個家庭從此一蹶不振。

　　人民群眾患了大病能不能看得好，是醫療技術水平問題，能不能看得起，是醫療保障制度設計問題。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，對減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，進一步體現互助共濟、促進社會公平正義具有重要意義。

　　大病保險保障的“大病”具體指的是什么？

　　什么是“大病”，我國現行制度參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：如果一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%，就會形成家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統計指標，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。就是說，當城鄉參保參合患者年個人負擔醫療費用分別超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用，不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

　　這次文件中關于大病保險保障的“大病”，沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定，大病保險制度所指的大病不是一個醫學上病種的概念。

　　大病保險保障的對象？

　　大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。

　　大病保險會不會增加老百姓額外負擔？

　　大病保險資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不額外向居民收取費用。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決，因此參加大病保險不會增加老百姓額外負擔。

　　大病保險籌資標準是多少?

　　結合全省經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、前三年度高額醫療費用發生情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等綜合因素測算，2013年，城鄉居民大病保險籌資標準為當年城鎮居民醫療保險和新農合籌資標準的6%左右。以后，根據城鎮居民醫保和新農合的籌資標準、報銷比例等情況適時進行動態調整。

　　大病保險保障的范圍？ 

　　大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在此基礎上，對參保（合）人員住院費用經城鎮居民醫保、新農合補償后，一個參保年度內個人累計負擔的合規醫療費用超過起付線的部分，大病保險給予補償。起付線分別參考當地統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入、農村居民人均純收入確定。

　　大病保險保障水平？

　　大病保險將按照醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險支付比例。

　　大病保險與農村居民20種重大疾病醫療保障有何區別？ 

　　最近，衛生部下發了《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》，提高20種重大疾病醫療保障水平，使新農合對相關病種的實際補償比例原則上達到限定費用的70%左右。

　　在開展大病保險的地區, 將優先把20種新農合重大疾病納入城鄉居民大病保險范圍，先由新農合按照不低于70%的比例進行補償，對補償后個人自付超過大病保險補償標準的部分，再由城鄉居民大病保險按照不低于50%的比例給予補償，力爭避免農村居民發生家庭災難性醫療支出。

　　大病保險為什么由商業保險機構承辦？

　　以往，基本醫保經辦通常有兩種形式，主要是事業單位直接經辦，也有些地方委托一些專業機構提供部分環節的服務，如審核單據、稽查服務行為等。為進一步轉變政府職能，創新公共服務管理，提升服務效率，新一輪醫改明確提出要探索“委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

　　因此，城鄉居民大病保險采取政府主導、商業保險機構承辦的方式。商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：第一，發揮商業保險機構專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；第二，商業保險機構在全國范圍內統籌核算，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；第三，專業化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業發展，推動構建多層次醫療保障體系。

　　對商業保險機構有何要求？ 

　　《實施意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件；二是規范大病保險招標投標與合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平，為參保人提供異地結算等服務，解決大病異地報銷難題。

　　大病保險如何結算？

　　商業保險機構將建立大病保險結算信息系統，經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權，與城鎮居民醫保、新農合信息系統進行互聯互通和必要的信息交換、數據共享。對于參保（合）人單次住院合規的個人自負費用超過起付線的部分，商業保險機構提供“一站式”即時結算服務，也可委托醫療機構提供即時結算服務，并依規、及時向醫療機構支付醫療費用。對于單次住院合規的自負費用未超過起付線，但年內多次住院且累計超過起付線的，商業保險機構也要及時支付。對符合報銷條件而沒有及時報銷的大病病人，商業保險機構應主動提供大病保險的報銷服務。

　　如何開展好城鄉居民大病保險工作？

　　考慮到大病保險是一項創新的工作，且我省各個區域差異較大，《實施意見》對開展大病保險工作的目標、資金來源、保障內容、承辦方式和監督管理等只是提出了原則性、框架性要求，并先行選擇了4個試點地區，具體工作需要試點市充分結合地方實際，對出資金額、分段報銷比例等進行科學測算和細化，對商業保險機構招標、合作與監督辦法等進行摸索與完善，在積累經驗的基礎上逐步在全省推開。